山西北方铜业有限公司铜矿峪矿“3·24”物体打击一般事故调查报告

　　2022年3月24日8时左右，山西北方铜业有限公司铜矿峪矿出矿二队当班班组长在对574出矿道12#聚矿沟安全状态及矿源情况进行检查过程中，发生一起物体打击生产安全事故，造成 1名现场作业人员死亡，直接经济损失约983074元。

　　事故发生后，国家矿山安全监察局山西局、省应急管理厅、运城市委市政府、运城市应急管理局、垣曲县委县政府高度重视，要求妥善处理善后工作，认真汲取事故教训，企业立即全面停产停业整顿，坚决防范各类事故发生。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定要求，2022年3月24日，垣曲县政府成立了由县应急管理局牵头，运城市公安局中条分局、中条山集团公司总工会、纪委等相关部门参加的山西北方铜业有限公司铜矿峪矿“3·24”物体打击事故调查组。调查组按照“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，确定了相关责任人员处理意见，提出了防范类似事故重复发生的措施建议。现将调查情况汇报如下：

　　事故调查组认定：山西北方铜业有限公司铜矿峪矿“3·24”物体打击事故是一起从业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

　　一、事故单位基本情况

　　山西北方铜业有限公司铜矿峪矿原名为北方铜业股份有限公司铜矿峪矿，2021年11月10日更名为山西北方铜业有限公·司铜矿峪矿负责人为黄海根。

　　山西北方铜业有限公司铜矿峪矿是一家大型铜矿釆、选企业，主要产品为铜精粉。该矿位于山西省运城市垣曲县前河村境内，距垣曲县城3公里。该矿始建于1958年2月，分两期建设，一期开采范围是690m水平以上，设计生产能力为100万吨／年，采用明竖井-主平硐开拓，有底柱阶段崩落法，1974年投产以后，由于种种原因，产量一直徘徊在60-80万吨／年,1989年引进国外自然崩落法采矿技术后，生产能力逐步达到400万吨／年。二期是690m水平以下开采，主要中段是530中段和410中段，设计生产能力为600万吨／年。采用胶带斜井-辅助斜坡道-盲混合井联合开拓方案，采矿方法以自然崩落法为主，有底柱分段崩落法为辅，二期工程是2003年开始建设，2011年3月投入试运行，2013年达到设计生产能力600万吨／年。公司现有职工3008人，公司证照齐全，且均在有效期内，属于正常生产的矿山企业。

　　该公司设有安全生产管理委员会，主任1人，常务副主任2人，副主任7人，成员18人，下设安委会办公室，安委会办公室设在健康安全环保部。健康安全环保部配备有：部长1人，副部长3人，科员12人。全矿配备专职安全员74人（安全检查工），负责该矿安全管理日常工作。

　　山西北方铜业有限公司铜矿峪矿机构设置情况：

　　机关部室（15个）：党政办公室、党委工作部、纪委、工会、财务部、计划部、生产技术部、地质技术部、工程测量部、放矿控制部、机械设备部、电气自控部、健康安全环保部、劳动工资部、资源管理部。

　　基层单位（30个）：生产指挥中心、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进四队、深采队、勘探队、混凝土一队、混凝土二队、出矿一队、出矿二队、出矿三队、出矿四队、出矿五队、运输一队、运输二队、运输三队、旋回胶带运输工段、混凝土搅拌运输队、箕斗井工段、混合井工段、机电安装队、运转工段、机修工段、监督站、供应部、保卫部、生活服务中心、磁选铁厂、选矿厂。

　　铜矿峪矿出矿二队现有职工98人，队长、书记各一人，副队长5人，主要承担530中段4#矿体554水平、584西区、574接矿、584接矿区域的出矿工作。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年3月24日1班，铜矿峪矿出矿二队生产班班长余春雷，带领本班职工程建涛、赵冯慧在574出矿道8#、10#聚矿沟进行出矿，（出矿指令为8#、10#、12#，但12#未出矿作业，详见出矿二队3月24日1班475放矿指令单）。7点30分左右，当班作业结束后，3人休息了一会，班长余春雷安排其他两名职工进行收尾清理作业，他对各个聚矿沟状态及矿源情况进行检查，以便给下一个班交班。

　　在此期间，正在进行收尾工作的程建涛听到滚石声，立即叫上一起进行收尾作业的赵冯慧赶过去查看情况，发现余春雷被滚落的矿石砸伤，倒在12#聚矿沟内，身上压着几块直径约20至30厘米的大块矿石。

　　（二）应急处置情况

　　1、企业应急处置情况

　　2022年3月24日8时左右事故发生后，当班作业的工人赵冯慧立即在就近14#聚矿沟旁找到一块木板，封住聚矿沟口，防止在救援余春雷时发生二次伤害，随后与当班作业工人程建涛两人将压在余春雷身上的碎矿搬开，并将其抬至出矿巷道安全区域，程建涛在旁看护，赵冯慧立即到出矿巷道外报告事故情况并寻求支援，当跑步到574水平出矿巷道封闭门外斜坡处，遇到值班长王立辉，赵冯慧立即向王立辉报告说，余春雷被毛石砸伤，很严重。王立辉接到报告后，迅速赶到574水平的联络电话处，用电话向554水平调度室报告了事故情况，并叫来停在不远处准备接送下班人员的通勤车，随后立即赶赴574出口巷道协助救援。

　　8点10分左右，554水平调度室接到事故报告后，立即向安全生产指挥中心电话报告了事故情况，并联系救护车进行救援，铜矿峪矿健康安全环保部副部长赵海涛，当时正好在706坑口安全生产指挥中心，赵海涛得知事故情况后，立即用电话向健康安全环保部部长王建忠报告了事故情况，王建忠当时正在向矿长黄海根汇报工作，接到事故报告后立即向矿长黄海根报告了事故情况，黄海根立即安排副矿长王鑫启动应急救援程序，并联系了中条山有色金属集团公司总医院，并召集班子成员和有关科室等候在706坑口。

　　8点19分左右，拉着余春雷、程建涛、赵冯慧、王立辉四人的通勤车到达706坑口检查站，黄海根矿长及班子成员立即上前询问伤者情况，发现余春雷伤势较重，立即安排通勤车直接送余春雷到中条山有色金属集团公司总医院抢救，8点28分余春雷被送至中条山有色金属集团公司总医院，9点17分余春雷因抢救无效死亡。

　　2、政府应急响应及处置情况

　　8点55分集团公司安环部部长叶云杰给垣曲县应急管理局打电话报告事故情况，9点30分左右，垣曲县应急管理局张俊辉局长、赵言龙副局长，文海涛股长、许伟龙股长赶往铜矿峪矿706坑口。3月24日下午3时许，经山西省侯马司法鉴定中心法医鉴定余春雷的死亡原因符合外力致胸部损伤死亡。

　　（三）伤亡人员情况

　　此次事故造成1人死亡，无设备设施损失。伤亡人员基本情况如下：

　　余春雷，男，39岁，山西北方铜业有限公司铜矿峪矿出矿二队班长兼铲车司机，家住山西省垣曲县新城镇刘张村。劳动合同为无固定期限，2017年9月1日签订，2017年9月1日生效。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故原因

　　1、直接原因

　　山西北方铜业有限公司铜矿峪矿职工余春雷违章作业。

　　铜矿峪矿出矿二队班组长余春雷独自去12#聚矿沟内3米碎矿堆旁进行观察检查作业，违反《金属非金属矿山安全规定》（GB16423-2020）第6.3.1.9条的规定“人员不应直接站在溜井、漏斗内堆存的矿石上或进入溜井与漏斗内处理堵塞”，也违反《铜矿峪安全规章制度汇编》（2021年11月修订本）的《处理卡斗（聚矿沟）和悬顶安全技术操作暂行规定》的第5条“处理卡斗（聚矿沟）和悬顶前，必须保证人行通道畅通；必须在照明充足和有人监护的条件下观察，首先确认相邻漏斗矿石稳定状态（斗内矿石和采场的岩石没有变化），然后再站在漏斗口一侧进行观察”规定。出矿二队班组长余春雷在没人监护的情况下，一个人进入12#聚矿沟内3m处进行观察检查作业，而并非站在聚矿沟口一侧进行观察，站位不对，且缺乏监护，属于违章作业，是此次事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　（1）个别职工安全意识不强，风险意识不足，自我保护意识欠缺。出矿二队班长余春雷进行检查作业，未叫他人进行监护，安全意识不强；深入聚矿沟内查看，存在侥幸心理，对存在的风险认识不足；站在塌落的碎石旁观察作业，而未站在聚矿沟口一侧观察，缺乏自我保护意识。

　　（2）安全管理制度执行不严格。山西北方铜业有限公司铜矿峪矿2021年11月修订的《处理卡斗（聚矿沟）和悬顶安全技术操作暂行规定》的第5条规定“处理卡斗（聚矿沟）和悬顶前，必须保证人行通道畅通；必须在照明充足和有人监护的条件下观察，首先确认相邻漏斗矿石稳定状态（斗内矿石和采场的岩石没有变化），然后再站在漏斗口一侧进行观察”，余春雷在观察作业过程中未能严格执行。

　　（3）安全风险分级管控和隐患排查治理的双重预防机制建立不完善。调查中发现，山西北方铜业有限公司铜矿峪矿制定有出矿二队双重预防机制，并辨识分析出聚矿沟风险点，但风险管控措施不细致，对未出矿作业的聚矿沟，没有采取必要的安全防范措施。

　　（二）事故性质

　　通过对事故有关人员的调查询问，事故发生经过的调查和事故原因的分析，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条的规定，事故调查技术组认为：该起事故是一起安全生产责任事故。

　　四、对相关人员和单位的责任认定及处理意见

　　(一)相关人员

　　1、余春雷，山西北方铜业有限公司铜矿峪矿出矿二队班长，违反《金属非金属矿山安全规定》（GB16423-2020）和《铜矿峪安全规章制度汇编》有关规定违规操作，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

　　2、赵冯慧、程建涛，均为山西北方铜业有限公司铜矿峪矿出矿二队铲车司机。作为本班组作业中的互保联保责任人，未认真履行互保联保的职责，对操作人员违规作业监护不力，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》（2021年修订）第一百零七条的规定，建议由山西北方铜业有限公司铜矿峪矿给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

　　3、柴群，男，51岁，群众，高中学历， 2021年6月至今担任山西北方铜业有限公司铜矿峪矿出矿二队安全员。作为协助单位领导贯彻落实上级有关安全生产的规定和要求，并督促检查执行情况的责任人，履职不到位，未及时制止和纠正违反操作规程行为，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款的规定，建议给予其行政撤职处分。

　　4、王立辉，男，41岁，中共党员，大专文化， 2022年3月至今担任山西北方铜业有限公司铜矿峪矿出矿二队值班长。作为出矿二队值班长，负责铜矿峪矿出矿2队554水平、530水平584、574作业面安全，未能严格按照铜矿峪矿安全生产责任制规定的“经常对职工进行安全思想教育，提高职工安全意识，制止违章指挥、违章作业”认真履行职责，对事故的发生负直接领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款的规定，建议给予其党内严重警告和行政撤职处分。

　　5、陈双，男，28岁，中共党员，本科文化，2021年5月至今担任山西北方铜业有限公司铜矿峪矿出矿二队副队长。作为负责出矿二队安全工作的负责人，带班干部，履职不到位，未及时制止和纠正违反操作规程行为，对事故的发生负直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款的规定，建议给予其党内严重警告和行政记大过处分，并免职。

　　6、底伟，男，50岁，中共党员，本科文化，2019年12月至今担任山西北方铜业有限公司铜矿峪矿出矿二队队长。作为出矿二队队长，对职工教育培训把关不严，未能严格按照铜矿峪矿安全生产责任制规定的“是本单位安全生产第一责任人，对本单位安全工作负全面责任”、“认真贯彻落实上级安全管理文件、制度、规定及指示，树立‘安全第一、预防为主、综合治理’的安全生产方针”和“坚持干部现场带班制度，了解和掌握本单位安全生产情况，发现不安全因素和危险人，及时采取措施，把事故消灭在萌芽状态之中”等规定认真履行职责，应当承担该起事故的直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款的规定，建议给予其党内严重警告和行政记大过处分，并免职。

　　7、王建忠，男，53岁，中共党员，本科学历，2021年5月至今担任山西北方铜业有限公司铜矿峪矿健康安全环保部部长。作为主持安全管理机构工作的负责人，未能认真履行安全监管职责，应当承担该起事故的主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款的规定，建议给予其党内严重警告和行政记大过处分。

　　8、裴青彦，男，57岁，中共党员，本科学历，2011年3月至今担任山西北方铜业有限公司铜矿峪矿生产副矿长。作为分管出运选的负责人，出矿二队的分管领导，未能认真履行生产安全监管职责，应当承担该起事故的主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款的规定，建议给予其党内警告和行政记过处分。

　　9、王鑫，男，36岁，中共党员，本科学历，2021年4月任山西北方铜业有限公司铜矿峪矿副矿长。作为协助矿长全面抓好安全生产工作，负责全矿安全的负责人，未能认真履行安全监管职责，在该起事故中负有一定的领导责任，依据有关安全生产追责问责的规定，建议由中条山集团公司纪委对其进行谈话提醒，并责令写出深刻书面检查。

　　（二）相关单位

　　1、由垣曲县应急管理局对该矿负责人进行约谈，督促进一步落实企业的安全生产主体责任，规范提高企业安全生产水平，加强对从业人员的安全培训教育，深入开展反“三违”活动和事故隐患排查治理，加强安全风险辨识和评估，坚决杜绝各类生产安全事故发生。

　　2、由垣曲县应急管理局依据《安全生产法》的规定，对山西北方铜业有限公司铜矿峪矿进行行政处罚。

　　五、建议采取的防范措施

　　（一）强化安全教育，增强职工安全意识，提高职工自我保护能力。山西北方铜业有限公司各级领导班子要加强政治学习，牢固树立安全发展的理念，队、班组要强化职工安全意识培养，提高风险意识，养成良好的作业习惯，尤其是对老职工要定期开展强化教育和针对性教育，以提高其安全风险意识，克服习惯性违章、麻痹思想、侥幸心理，克服知行不一，问的时候什么都知道，做的时候马马虎虎的怪相，营造安全文化氛围，提高安全管理水平，减少或杜绝事故发生。

　　（二）完善相关制度，细化相应的管控措施。山西北方铜业有限公司铜矿峪矿要认真汲取事故教训，完善出矿过程中检查、作业、爆破等相关制度，细化聚矿沟管理措施，建议在非作业聚矿沟口设置临时护栏或放置移动警示标识等措施，坚决遏制类似生产安全事故的发生。

　　（三）加大安全隐患排查治理力度。山西北方铜业有限公司铜矿峪矿要严格按照安全生产集中整治相关要求，及时开展隐患自查自纠活动，认真排查各作业地点存在的安全隐患，采取可行、有效的控制措施，按照国家相关的法律、法规、标准、规范的要求，结合本企业的管理制度，责任到人，确保横行到边，纵向到底，不留死角，不留盲区，发现问题，解决问题。

　　（四）认真开展事故隐患警示教育。山西北方铜业有限公司铜矿峪矿要结合近期本单位和行业领域近年来发生的安全生产事故，认真组织开展事故警示教育，提升全体职工安全意识和风险辨识能力，汲取事故经验教训，认真检查和分析安全生产管理中存在的缺陷和不足，确实提高全体职工的安全意识、风险意识，提升职工风险管控能力和自我保护能力。实行全要素全员安全管理，要全面落实全员安全生产责任制。